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新解（第1页）

“灵枢解难（..）”！

【新解】

经筋起于四肢末端爪甲部，即十二经脉的阴阳交接处，所以说经筋中的气血来源于十二经脉。其循行部位与十二经脉的分布大体一致。可以说，经筋受十二经脉的影响比较大，在命名上也与十二经脉相同。可以认为十二经筋是十二经脉之气外达于体表的一条通路。由于经筋具有浅表循行和结聚于关节处的特点，因而又形成了自身的体系。

经筋与经别同源于四肢末端的十二经脉交接处，循行方向一致，经别向里，络属脏腑；经筋向表，结聚关节。看来，二者实际上是“一源二歧”，由此可以认为经别是卫气通向里的通道，因此临床多用五输穴治疗在里之证；经筋是卫气通向表的通道，因此临床多用“以痛为输”治在表之证。

一、经筋与“痹”

痹证的病因，《素问·痹论篇》认为是：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”并因此分出行痹、痛痹、着痹。本篇虽归为寒热两大类，但实际上由于有与十二月相合的关系，温热凉寒均有，故包括了外感六淫在内。邪从外入，首先影响的当然是在表的气机，由于经筋在表，行卫气，属阳，所以首当其冲。由于十二经脉也有在表之层，外邪入侵，到底发生经筋病变还是经脉病变，应和各种特定的条件有关。一般来说，外邪不强而损害的时间长，病变出现慢，则多发生经筋的病变，如本篇将足太阳经筋病变称之为仲春痹，足少阳经筋病称孟春痹，足阳明经筋病称季春痹，均是以一个月的时间而论。《素问·痹论篇》也说：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹……”均是以一个季度的时间而论。而外邪强，损害的时间短，病变发生快，则多出现经脉的病变。如《素问·阴阳应象大论篇》说：“故邪风之至，疾如风雨。”《素问·热论篇》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也，或愈或死，其死皆以六七日之间；其愈皆以十日以上者何也……”并指出至十二日病已。

经筋的病变表现主要在循行部位，以关节、筋膜、肌肉部为多。如转筋（包括胁急、项筋急、挛急、引、腹筋急、反折等），疼痛（包括纽、支、引等），肿，口目僻，目开合不利，阴痿，缩阴，阳强等。这些病变都与经筋闭塞、气机不通有关，故本篇将经筋的病变统称为“痹”。经筋循行虽然主要在表，但由于其与十二经脉、十二经别关系密切，故其病变也能传向于里。如《素问·痹论篇》说：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。”并列出五脏痹加以说明。本篇也指出病情进一步加剧的时候，也会出现吐血脓、痫、瘛、筋痿、伏梁、贲息等与内脏关系密切的症候，这些病症仍是在表的“痹”证的发展，而属于在里的“痹”证。

二、治疗上的“以知为数”

“以知为数”，一般认为是指治疗时，不以时日为限，而以病愈为止。《素问·长刺节论篇》中也有“病已止”的说法。这样理解，作为医生对病人的责任来说当然是对的。但容易使人误解为是不间歇、无休止的治疗。这样就与临床实际有所差距。首先，病情的变化有其规律性。如《素问·藏气法时论篇》所描述的“肝病者，愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙。”具体从一年来说，“愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春。”根据这些变化，要求医生在脏腑之气最旺的时月，抓紧时间治疗，以取得疗效。如《素问·痿论篇》所说的“各以其时受月，则病已矣”，可见少则1天，多则1个月、1季就应取得疗效。那么1天、1个月、1季就是一个时限。其次，在具体治疗中，如《素问·长刺节论篇》治风且寒且热，为“三日一刺，百日而已”，治大风为“刺肌肉为故，汗出百日；刺骨髓，汗出百日，凡二百日，须眉生而止针”，后世葛洪治猘犬咬伤，“日灸一壮，满百乃止”，说明治疗是有时日要求的。另外，长期针灸容易使穴位的感受力减弱，使病人的耐受性增加，在穴位刺激上，如《神应经》用水沟穴为“灸，日三壮，止二百壮”，折算为69日。《铜人腧穴针灸图经》用

穴，为“灸二七壮，止百壮”，折算为7日，均有一定的时限。在临床上，可以遇见一些这样的病人，由于他们长期接受针灸治疗，感到离不开针灸，他们每天来针灸，病情并不见明显好转，但一天不针灸就不舒服，有明显嗜针性的表现，作为医生来说，就已经失去了治疗价值。因此有经验的医生，多以疗程为单位进行针灸治疗，每一疗程换一次穴位，几个疗程后停针休息。他们不用无休止的治疗，其目的就是为了提高疗效。

所以说“以知为数”是指经筋的病，由于发病时间较长，治疗时往往不是短期内能取得满意疗效的，故应坚持治疗。但在治疗过程中，仍应注意疗程与间歇期的交替，穴位的更换等。除此之外，还应包括针刺得气的含义，就是说进针后不得气为不知，得气为知，不得气要想办法得气，可以通过增加针数，调整补泻手法等。所以不能计较针数和时间，若能得气即达到目的，无须多针。

三、选穴上的“以痛为输”

“以痛为输”是指在疼痛最明显的地方进行针灸治疗。近代有人认为它就是所谓“阿是穴”的注脚。该如何予以认识呢？

《内经》一书只是在本篇指出“以痛为输”的方法，可见“以痛为输”是有其特定含义的。其一，“以痛为输”是针对经筋的病变“痹”证提出来的，由于这种痹证多在体表出现，所以它主要是治疗在表的疾病；其二，它是针对经筋而提出来的，由于经筋的痹证多是在“当所过者支转筋”，所以痛点主要是在经筋循行部位上，即经筋结聚处，故“以痛为输”也是有一定部位的，即位于经筋上。

1.“不定穴”与“以痛为输”有一致之处。

“不定穴”出于《玉龙歌》中，其来源于“浑身疼痛疾非常，不定穴中细审量，有筋有骨须浅刺，灼艾临时要度量”。可见，“不定穴”与“以痛为输”二者有三个要点是一致的：一是病症表现主要为疼痛；二是病变部位主要在筋骨；三是针灸方法主要是浅刺。

《扁鹊神应针灸玉龙经》认为：“不定穴，又名阿是穴。”《医学纲目》称其为“天应穴”。可见“不定穴”与“阿是穴”又有一致之处。二者也有三个要点是一致的：一是位置不定，全身均可出现穴位现象；二是比较多的使用灸法；三是可以根据不同疾病使用不同的刺激量（如可以调灸焫时的壮数多少等），不仅是浅刺一说。由此又可以说，“不定穴”处于“以痛为输”和“阿是穴”之间。

2.“以痛为输”与“阿是穴”不能等同

（1）什么是阿是穴？

凡以病痛局部或病痛的反应点（有酸、麻、胀、痛、重或斑点、色变、硬变、肿胀等）作为穴位的地方，均称为阿是穴。

根据以上定义，我们可以进一步将阿是穴解释为：阿是穴既无具体名称（所有的穴点都称阿是穴），又无固定位置（无论何处的穴点均称阿是），主治功用也不十分明确（以病情论阿是，不是以阿是穴论病情），但对病证的治疗有效（往往还有奇效）的一类腧穴。临床上根据按压时有酸麻胀痛等病人的感觉和皮肤变化等医生的察觉而予临时认定。

（2）阿是穴形成的原因是什么？

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