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第四节 下腔静脉滤器置入（第4页）

4.径向支撑力强，较易内皮化，置入时间窗短。

5.永久使用腔内金属异物较多。

适合老年合并心肺疾病患者或预计PE风险较低患者。

可回收滤器中，Celect滤器因其独特的支撑设计（靠支脚固定）从而避免了大面积内膜增生包埋滤器的可能。虽然其推荐最佳取出时间窗为14天，理论上来说延迟取出有一定的可能性，临床可见半年甚至置入3年取出的滤器均为此款滤器。作为一款中长期（3~6个月）使用的滤器无疑是较好的选择（图52-19）。

图52-19Celect滤器

Celect滤器均需从颈静脉回收。常用回收步骤如下：①穿刺右侧颈内静脉，将灌注导管送至滤器下方，进行诊断性腔静脉造影。用同轴回收鞘系统替换灌注导管。②将回收环系统经同轴回收鞘系统导入腔静脉，并将回收环系统的白色Tuohy-Borst侧臂适配器与回收鞘连接。拧紧Tuohy-Borst侧臂适配器可防止导管周围的漏血。③松开透明的Y形接头上的螺帽，将回收环送入导管，握住操作柄，使回收环完全露出导管，并送至滤器处。④将回收环向后拉，套住滤器挂钩。将透明的Y形接头与导管一起向前推送，使其触及滤器挂钩，拧紧Y形接头上的螺帽，以确保将滤器牢固套取固定。⑤通过Y形接头稳定回收系统的位置，将白色Tuohy-Borst侧臂适配器及同轴回收系统一起向前推送。可将滤器压缩，使滤器尾钩脱离腔静脉壁。⑥当同轴回收系统头端抵达滤器尾钩处时，松开外鞘导管座，向前推送外鞘，覆盖整个滤器，然后将系统整体取出。

特殊情况下滤器回收方法：①滤器拦截血栓后在血流冲击下可能倾斜（图52-20）。②拦截血栓后可进行导管接触溶栓，血栓彻底消融后回收（图52-21）。③作为永久滤器使用可能会出现更多的并发症（图52-22）。④滤器倾斜回收钩贴壁的回收方法：该滤器的设计缘于提高回收率的理念，一定程度上牺牲了固定的稳定性，由于倾斜导致回收钩贴壁内皮化抓捕困难且该滤器永久使用并发症较多，建议尽可能回收。图为Loop技术辅助抓捕回收方法（图52-23）。

图52-20滤器倾斜

图52-21下腔静脉血栓导管溶栓

拦截血栓，下腔静脉阻塞，导管溶栓后回收

图52-22滤器穿透静脉导致腹主动脉假

下腔静脉造影（A）和CT三维重建（B）示滤器位于腔静脉外

图52-23滤器倾斜回收方法

Celect滤器长期置入是安全的、可回收率高，血栓拦截效果良好。尽管可长期置入，但是也建议PE风险可控时及早取出，回收技术要求较高。

三、腔静脉滤器置入的认识与争议

下腔静脉滤器的临床应用已三十余年，腔静脉滤器的使用不仅使下腔静脉结扎预防肺栓塞这一粗暴而不得已的手术方式成为历史，并极大程度地降低了致死性肺栓塞的发生率，然而一旦患者摆脱致死性肺栓塞的威胁或者通过抗凝治疗可以完全预防肺栓塞发生的时候，已置入的腔静脉滤器便转化为威胁患者健康的“定时炸弹”。临时性或可回收滤器的应用似乎很好地解决了问题但是诸多临床问题使得回收率并不高，如何合理的使用滤器仍有较大的争议，众多权威性指南不建议常规使用腔静脉滤器的原因也基于此。

（一）滤器的使用时机

下腔静脉滤器问世于20世纪80年代初，Mobin-Uddin第一个使用了经皮置入式的腔静脉滤器，虽然该滤器并发症发生率很高，但仍然将死亡率从24%降低到了10%。此后关于滤器的应用有了大量的报道，滤器的作用无疑是巨大的。2014年发表于JAMA的统计结果显示，过去10年间美国大型诊所尸检证实：手术病例发生致死性肺栓塞的概率为6%。针对创伤性DVT选择应尽可能避免使用永久性滤器，骨科术前急性DVT（2周内血栓+D-二聚体增高）应于术前置放滤器，骨科术后周围性血栓以抗凝治疗为主，骨科术后中心型DVT需介入溶栓或取栓患者需放置滤器，D-二聚体基本恢复正常的DVT患者视同陈旧性，以抗凝治疗预防新生为主。

（二）滤器的选择

事物总有其两面性，同样永久性滤器的置入并发症是必然的。最大一组永久滤器的报道是：3404例患者中，433例出现并发症，并发症的发生率为13%。其中最重要的肺栓塞的发生率

（三）如何提高滤器的回收率

提高滤器的回收率无疑是减少远期并发症最有效的手段。提高回收率首先是根据不同患者合理的选择和置入滤器。

1.血栓抗凝治疗已逾3周。

2.动态监测D-二聚体基本恢复正常。

3.彩色超声提示下肢血栓已机化或溶解。

4.未发现明确下腔静脉阻塞或下腔静脉造影血栓直径

5.肢体DVT发生概率已减少。

其中心思想即判断血栓稳定即可行滤器取出，滤器置入期抗凝治疗及滤器的监控是必不可少的措施。多孔溶栓导管的问世使得溶栓可以精确定位，大大提高血栓溶解率，由于滤器拦截的血栓相对新鲜，下腔静脉的定位溶栓技术可以更大程度的溶解滤器拦截血栓从而提高滤器回收率。

滤器置入作为预防致死性PE最有效、最直接的方法，在临床判断DVT是不稳定时，适时置入是必须的，合理的选择使用、血栓稳定后最大程度的取出是避免远期并发症的有力措施。

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