大燕文学

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第四节 下腔静脉滤器置入（第2页）

3.预扩张及过滤器放置位置的标定①用解剖刀开一个小切口以便输送器的导入，将9F导管输送器沿导丝插入，该导管输送器一方面用于预扩张静脉，另一方面也作为必要时的逆向造影通道。②将短导丝换为直径为0.89mm（0.035英寸），长度为150cm的长导丝。③标定过滤器拟放位置，在过滤器拟放位置上，将两个金属标志物相对于脊柱横向跨过腹部，相距约4cm（一端为头端，一端为尾端）。

4.引入“J”形导丝透视下，在9F导管输送器中导入直径为0.89mm（0.035英寸）的长“J”形导丝。注意：确认导丝的“J”头到达下腔静脉的底部，避免错位（如腰动脉、肾静脉、肝静脉、右心室等）。在遇到因导丝的“J”头形状引起的导入困难时，可取出导丝，用另一端可弯曲的直头重新导入。如果问题仍未得到解决，可以借助于一个诊断导管（比如具有“hockeytick”构形）来引入到右心房。

5.皮下袋制作①取出导管输送器。②在颈部括约肌之下制成一个朝上的皮下小袋，宽10mm，深1.5mm。③注意避免将该小袋埋置的过浅或过深，特别是接近胸锁乳突肌鞘的部位，过深的安置可能在取出过滤器时对于橄榄体的外部观测造成困难。

6.输送系统的安置①沿“J”形导丝插入过滤器的输送系统（70cm），包括导鞘和扩张器。②导入输送系统直至导鞘上的金属标记和患者腹部放置的两个标志物中较低的那个平齐。这个位置对应着过滤器放置远端。③注意为了避免导丝随输送系统移动，紧紧地握住“J”形导丝的近端，让输送系统沿导丝前移。

7.TempofilterⅡ滤器置入①松开导鞘和扩张器之间的连接。取出“J”形导丝和扩张器，注意不要移动导鞘。用10ml肝素化的生理盐水冲洗导鞘。②将含过滤器的注射器旋紧到导鞘上，通过推动留置导管将过滤器引入到导鞘中，这一过程有赖于留置导管中的硬质管心针。在过滤器放置完成之前不要将管芯取出（图52-8）。

图52-8临时滤器放置

A.下腔静脉造影确定管腔直径；B.再次造影确定临时滤器放置位置

（五）临床应用常见问题及处理对策

1.置入滤器前应详尽了解下腔静脉情况

精确了解下腔静脉是否通畅、直径、有无附壁血栓、左右髂静脉汇合部位，尽可能将滤器主体释放在下腔静脉最远端。如髂静脉直径28mm时一定慎重释放。注意髂静脉和下腔静脉畸形（1%~4%）的可能。常见的髂静脉和下腔静脉畸形：下腔静脉缺如、左侧下腔静脉、双侧下腔静脉（肾前段重复畸形、肾后段重复畸形、完全重复畸形）。如有静脉畸形应全面评估选择合适的滤器（图52-9）。

图52-9腔静脉CTA

A.左侧下腔静脉并发血栓；B.双侧下腔静脉

2.下腔静脉狭窄或阻塞

临时滤器置入后，因滤器拦截大量血栓或滤器置入期抗凝不足，均可导致下腔静脉狭窄或阻塞，导致滤器不能顺利取出。因此，应该注意置入滤器后进行常规抗凝，如发现滤器远端已有血栓阻塞，需早期溶栓，必要时可通过手术取栓，再取滤器（图52-10~52-12）。

图52-10下腔静脉阻塞

女性，26岁，产后急性左下肢DVT，置入TempofilterⅡ滤器后出院哺乳，无抗凝措施；60天后再次住院拟行滤器取出，造影发现下腔静脉阻塞；经股静脉插管溶栓后，滤器形态恢复满意后取出

图52-11下腔静脉阻塞

男性，29岁，髋臼骨折术前发现DVT，置入滤器后行骨科手术，术后下腔静脉阻塞，髂静脉插管溶栓2周后，下腔静脉无残留血栓后拔出滤器（滤器置入期29天）

图52-12下腔静脉血栓阻塞，溶栓成功

A.右侧髂静脉造影示下腔静脉闭塞；B.溶栓成功取出滤器后再次造影示下腔静脉狭窄

临时滤器使用后35天下腔静脉血栓阻塞，rt-PA80mg溶栓成功，血栓消失，滤器取出，下腔静脉狭窄

3.滤器远端下腔静脉残留血栓

尽管通过手术取栓或有效的溶栓治疗可以消除大部分血栓，仍有部分患者在滤器远端会有残余血栓，通常情况下可以置换永久型腔静脉滤器，如此便失去“临时”之初衷。合理的选择是：对于滤器远端的残余血栓只要能确定已机化（与髂静脉粘连），可以适时取出滤器，持续标准化抗凝治疗3~6个月。不能确定血栓是否机化持续抗凝直至条件成熟而取出滤器。一般情况在抗凝2~3周后，D-二聚体趋于或恢复正常表明残余血栓已经机化（图52-13）。

图52-13腔静脉滤器残留血栓

A.滤器远端拦截血栓；B.溶栓后残留血栓；C.确定血栓机化后取出滤器；D.3个月后复查

4.滤器变形

约1%的滤器在置入期间会有严重滤器变形（图52-14）。变形原因：滤器主体可随呼吸运动向上移位，使滤器脚肢进入下腔静脉分支并形成嵌顿，滤器拦截血栓后，在血流冲击或躯体剧烈运动下，导致滤器变形。严重的变形不但会使滤器降低或丧失拦截功能，也可能出现类“疲劳骨折”的支脚折断。处理措施：置入期严密监控，出现严重变形立即终止。如PE风险不能排除，向上提高滤器位置1~2cm，使滤器形态恢复重新固定。

图52-14滤器变形

5.滤器移位

TempofilterⅡ植入体内后由于尾导管要顺应正常人体解剖，滤器主体会向上有1~2cm的移位。我院最初使用TempofilterⅡ的178例中有2.5%的病例有重大移位至肾静脉开口上，其中2例滤器移位至右心房入口。此后的200余例均未发生严重移位，移位发生时间常见于置入后第1周，可能与躯体剧烈活动有关。预防重大移位的具体措施是：置入后卧床并限制肢体剧烈活动24小时，建议置入后1、3、5天及每周腹部X线平片检查。

6.取出后处理

滤器取出后的抗凝尤为重要，普遍接受的是中等标准化抗凝治疗至DVT发生概率等同正常人，即华法林治疗维持INR1.8~2.5至半年左右，或患者能正常生活、工作（WELL评分

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